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腹壁切口疝診斷和治療指南(2018年版)

腹壁切口疝診斷和治療指南(2018年版)

來原:南開醫院胃腸疝外科

 

腹壁切口疝診斷和治療指南(2018年版)

中華醫學會外科學分會疝與腹壁外科學組

中國醫師協會外科醫師分會疝和腹壁外科醫師委員會

中國實用外科雜志,2018,38(7):701-703

腹壁切口疝為醫源性疾病,亦屬腹外疝。切口疝形態多樣、差異較大,分類繁雜。相關研究表明,切口疝的長期療效遠差于腹股溝疝[1-5],特別是巨大切口疝仍是當今外科臨床具有挑戰性課題[6-7]。為近一步提高我國腹壁切口疝診治水平,并為本專業的從業醫師提供臨床診療綱領,中華醫學會外科學分會疝與腹壁外科學組和中國醫師協會外科醫師分會疝和腹壁外科醫師委員會組織國內有關專家、學者對《腹壁切口疝診療指南(2014年版)》[2]加以討論和修訂,并增加部分相關內容,編寫完成《腹壁切口疝診斷和治療指南(2018版)》。

1

定義

 

腹壁切口疝一般以“切口疝”表述,除非有特指。切口疝是由于原手術的腹壁切口筋膜和(或)肌層未能完全愈合,在腹腔內壓力的作用下形成的腹外疝,其疝囊可有完整或不完整的腹膜上皮細胞。一般見于腹前壁切口。

2

病因及病理生理學變化

 

切口疝的病因復雜多樣,概括為病人因素和(或)原手術操作的因素。

(1)無法改變或不易改變的因素,包括病人的年齡、體重、營養狀況及是否患有基礎疾病等。高齡、營養不良、糖尿病、肥胖、長期使用類固醇激素、免疫功能低下及長期吸煙史等均與切口疝發病相關[4,6-8]。

(2)切口縫合關閉技術應用不當和(或)縫合材料選擇不當。

(3)術后切口局部并發的血腫、感染或皮下脂肪液化、無菌性壞死和繼發性感染等。

(4)術后早期的腹脹和突然的腹內壓增高,如炎性腸麻痹和劇烈的咳嗽等。

切口疝是腹壁的完整性和張力平衡遭到破壞的結果,在腹腔內壓力的作用下,腹腔內的組織或器官從缺乏腹肌保護的缺損處向外凸出。切口疝對機體造成的危害主要取決于疝囊和疝環的大小及疝出組織或器官的多少,切口疝也會發生嵌頓、絞窄。

切口疝的疝囊容積可對全身機體產生影響。腹壁的正常功能是由腹壁的4對肌肉(腹直肌、腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌)與膈肌共同維持。胸腔壓力和腹腔壓力相互影響,參與調節呼吸的幅度、頻率和深度,以及回心血量,排便等重要的生理過程。當腹壁出現缺損(切口疝)時,缺損部分的腹壁失去腹肌和膈肌的控制和約束。如為小切口疝,腹壁功能的缺損可依靠其余的腹肌與膈肌代償。但在腹內壓持續不斷的作用下,切口疝(疝囊容積)會隨著病程的延長而逐漸增大。如未獲得有效的治療,最終可能發生失代償情況。腹腔內組織或器官逐步移位進入疝囊,當疝囊容積與腹腔容積比達到一定程度,將可能對機體的呼吸、循環系統構成威脅。這種狀態稱為巨大切口疝伴有腹腔容量喪失致腹壁功能不全(loss of abdominal domain)[7-8] 。

巨大切口疝伴有腹腔容量喪失致腹壁功能不全可影響以下幾方面:

(1)呼吸和循環系統。由于腹壁缺損巨大,呼吸時腹肌和膈肌均作用受限。腹部巨大的突起使膈肌下移,腹腔內臟向外移位,影響胸內壓、肺活量,造成回心血量減少,心、肺儲備功能降低。

(2)腹腔器官。主要是指空腔器官,以腸道及膀胱尤為明顯,隨著腹腔組織或器官的疝出和移位,導致腹腔壓力降低,易使空腔器官擴張,并影響其血液循環和自身的蠕動,加之腹肌功能受限,常引起排便和排尿困難。

(3)脊柱和胸廓的穩定性。從整體來看,腹部的形態為桶狀,這對維持脊柱的三維結構和穩定具有重要作用,前腹壁的肌肉對脊柱具有前支架樣的作用,當腹壁肌肉因切口疝發生缺損和薄弱時,這種前支架作用受損,可導致或加重脊柱變形,巨大切口疝病人甚至可出現姿態改變和脊柱疼痛。

3

診斷

 

根據臨床表現及體格檢查,大多數切口疝即可明確診斷;對于小而隱匿的切口疝可經B超、CT和(或)MRI等影像學檢查確診[2,4];也有極少數在其他腹腔鏡手術中發現原手術切口處有腹壁缺損和疝囊結構存在。推薦常規應用CT或MRI等影像學檢查作為術前評估。除可清楚地顯示腹壁缺損的位置、大小和疝內容物及疝被蓋與腹腔內器官之間的關系外,還可用于計算疝囊容積與腹腔容積比、評價腹壁的強度與彈性,有助于臨床治療決策[2,4-6]。影像學檢查時使用多個體位(如側臥位),或(和)輔助以摒氣等動作,有助于顯示及比較切口疝的實際狀態。

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分類

 

由于疾病、切口選擇、手術方法及病人切口愈合的差異,切口疝在發生部位和缺損大小上存在明顯區別,這也造成了修補的難度和療效也存在較大的差異。因此,制定理想的切口疝分類方法對選擇修補術式和方法、評估療效具有重要的意義。然而,目前國際上尚無統一的分類方法。借鑒歐洲疝學會切口疝分類方法[4],結合我國臨床實際,推薦從以下3個方面對切口疝進行分類。

4.1 ? ?依據腹壁缺損大小分類

(1)小切口疝:腹壁缺損最大徑<4 cm 。

(2)中切口疝:腹壁缺損最大徑為4~8 cm 。

(3)大切口疝:腹壁缺損最大徑為>8~12 cm。

(4)巨大切口疝:腹壁缺損最大直徑>12 cm或疝囊容積與腹腔容積比>20%(不論其腹壁缺損最大徑為多少)[4-6]。

4.2 ? ?依據腹壁缺損部位分類

(1)前腹壁中央區域(中線或近中線處)切口疝:包括臍上、下切口疝,經(繞)臍上下切口疝。

(2)前腹壁邊緣區域切口疝:劍突下、恥骨上、肋緣下和近腹股溝區切口疝等。

(3)側腹壁和背部(肋髂間和腰部)切口疝。

4.3 ? ?依據是否為疝的復發分類 ? ?分為初發切口疝和復發性切口疝。

推薦在切口疝診斷描述中包括上述3個方面特征。如:“前腹壁臍上巨大復發性切口疝(切口長度19 cm,腹壁缺損15 cm×6 cm)”

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治療

 

腹壁切口疝不能自愈,而且由于腹腔內壓力的存在,切口疝有隨著病程延長和年齡增加而增大的趨勢。因此,所有切口疝病人均須采取積極的治療措施(包括手術或非手術方法)[1-4]。

5.1 ? ?治療原則和手術指征

(1)對于診斷明確,經過手術風險評估,適合手術治療的病人,推薦擇期手術。

(2)對于診斷明確,存在手術風險者,推薦經適當的術前準備,如肺功能鍛煉、腹腔容量擴充(人造氣腹)等,再擇期手術。

(3)對術前診斷有巨大切口疝伴有腹腔容量喪失致腹壁功能不全的病人,推薦采用多學科綜合治療協作組(MDT)模式。主刀醫師應邀請整形科、心血管科、呼吸科和重癥監護科等多個學科共同參與制訂手術方案。

(4)不宜手術或暫不宜手術的病人,推薦采用適當的腹帶包扎以限制切口疝的進展。

5.2 ? ?擇期手術禁忌證

(1)腹壁或腹腔內存在感染或感染灶。

(2)腹腔內惡性疾病,或有腫瘤治療后復發、轉移,而且無法獲得控制。(3)伴有全身性基礎疾病尚未獲控制,或不穩定的狀態,或存在重要器官功能障礙者。

5.3 ? ?切口疝手術風險評估 ? ?包括:

(1)從全身角度出發,考慮機體是否可以耐受手術,推薦采用美國麻醉醫師協會(ASA)手術風險評估標準[4]。

(2)從局部缺損出發,測量和評估腹壁缺損縫合關閉后,是否可能引起腹腔內高壓。

5.4 ? ?手術時機

(1)對無感染的初發切口疝和復發切口疝病人,建議在切口愈合后,應經過一段時間的臨床觀察隨訪(≥3個月);對有切口感染的病人,建議在感染徹底治愈、切口愈合后,經過一段時間觀察(至少>3個月)。

(2)對曾應用補片材料修補,出現過感染的復發疝病人,應在感染治愈、切口愈合后,經過>3個月觀察再行修補手術。

(3) 因病情需要而行急診手術時,應遵循“個體化治療”原則,腹腔鏡手術不是急診手術禁忌,應慎重使用補片材料,需要考慮術后感染的風險。

5.5 ? ?切口疝修補材料

(1)不被機體吸收的聚合物,如聚丙烯、聚脂和聚偏二氟乙烯等編織的網片。

(2)可被機體吸收的生物材料,大多為其他生物體組織來源,如小腸黏膜下層組織、皮膚、心包、肌腱等。此類材料還可進一步分為交聯和非交聯。

(3)部分可吸收材料,如在聚丙烯或聚脂材料表面復合有膠原蛋白或氧化再生纖維可吸收材料[5-9]。

手術醫師應充分了解所使用的修補材料及其性能與特性。如修補材料使用不當,可使病情復雜化。未寫明可直接放入腹腔內的材料,不準許放入腹腔內[9-10]。

5.6 ? ?手術方法

5.6.1 ? ?單純縫合修補 ? ?適用于小切口疝(腹壁缺損最大徑<4 cm)。推薦使用不可吸收縫線,以長期維持切口的張力和強度[4,6-7]。

5.6.2 ? ?使用材料的加強修補 ? ?推薦用于中切口疝或以上級別的切口疝病人。使用材料的加強修補(reinforcement)是指在修補過程中縫合關閉腹壁的缺損,在此基礎上再用修補材料加強腹壁,修補材料須超過兩側缺損邊緣(3~5 cm)以產生維持腹壁張力的作用。在切口疝修補中強調肌肉、筋膜的縫合關閉,強調恢復腹壁的完整性。當無法關閉肌肉、筋膜時可部分使用修補材料的“橋接(bridge)”[6-7,11-13]。

依據修補材料在腹壁不同層次間的放置,可分為:(1)腹壁肌肉前放置(onlay)。(2)腹壁肌肉后(腹膜前)放置(sublay)。(3)腹膜腔內放置(IPOM或underlay)。在腹腔內放置修補材料時,補片應緊貼腹膜放置,須注意,采用這種修補手術時,修補材料應具有防止粘連特性,腹腔鏡下放置更具優勢[11-13]。

5.6.2.1 ? ?開放修補手術使用材料加強 ? ?多以onlay和sublay方法修補。

5.6.2.2 ? ?腹腔鏡修補手術使用材料加強 ? ?多以IPOM或underlay方法,也可將修補材料部分放置腹腔內,另一部分放置在腹膜前間隙(即腹膜外,如部分放置在恥骨膀胱間隙),即TAPE方法[11-13]。

5.6.3 ? ?雜交修補手術 ? ?以常規和腹腔鏡技術相結合進行修補[8-9]。

5.6.4 ? ?增加腹腔容量的修補 ? ?(1)組織結構分離技術(component separation ?technique,CST):這一技術是針對前腹壁中央區域缺損病人,利用腹直肌鞘的釋放距離使腹壁張力降低、腹腔獲得更大的空間和容積[8,10]。(2)側方腹橫肌釋放技術(transversus abdominis release,TAR):通過切斷部分腹橫肌,從而降低腹壁張力,并釋放出較大的空間和容積的方法[14]。在這些腹壁重建方法的基礎上,通常還須輔以材料加強修補。

5.6.5 ? ?肌肉筋膜皮瓣轉移的腹壁重建 ? ?可輔以修補材料進行加強[8]。

5.7 ? ?手術醫師資質和醫院的條件 ? ?從事腹壁切口疝修補手術的醫師應為已取得中級以上職稱并經過專業培訓;所在醫院應具備ICU的條件。

5.8 ? ? 手術并發癥

(1)腹腔間室綜合征(abdominal com-partment syndrome,ACS):由于腹腔內高壓導致心血管系統、呼吸系統、腎臟、腹腔器官、腹壁和顱腦等功能障礙或衰竭的綜合征,是腹壁巨大切口疝術后可能出現的最嚴重并發癥之一,以腹內高壓、呼吸窘迫、少尿或無尿為特征,可危及生命[8,12-13]。

(2)術后腹壁切口皮下血腫、血清腫、腹壁切口感染、修補材料感染、修補材料外露、腹腔內感染、修補材料導致的消化道及鄰近器官的侵蝕(如腸瘺)等[10-11,14]。

5.9 ? ?圍手術期處理

5.9.1 ? ?術前準備 ? ?積極處理腹部手術切口疝病人伴有的全身性疾病。嚴密監測呼吸功能,包括常規胸部X線檢查、肺功能及血氣分析。對伴有呼吸功能不全的病人須進行充分的術前準備。如肺部有感染者,術前應用抗生素治療,感染控制后1周再行手術。進行1~2周的呼吸肌煅煉。吸煙者術前2周停止吸煙。對于巨大切口疝,特別是疝囊容積與腹腔容積比>20%的巨大切口疝,為防止疝內容物還納腹腔后發生呼吸窘迫綜合征和ACS,術前應進行相應腹腔擴容及腹肌順應性訓練(術前2~3 周開始將疝內容物還納腹腔,加用腹帶束扎腹部或用漸進性人工氣腹進行腹腔擴容)[15]。推薦經過以上準備2~3周后,待病人的肺功能明顯改善后再行手術。對于巨大的復雜的切口疝術前還應重視腸道的準備。

5.9.2 ? ?術前預防性抗生素的應用 ? ?預防性應用抗生素可明顯降低腹部手術切口疝感染發生率,特別是對于高齡及合并糖尿病、免疫功能低下、長期應用激素病人,以及巨大或多次復發切口疝病人[11-13]。

5.9.3 ? ?手術后處理

(1)術后抗生素應用:根據經驗和細菌學監測指標進行調整,持續時間應根據病人情況而定。

(2)術后應加用腹帶包扎3個月或更長時間以確保切口的完全愈合。術后早期,病人可在床上活動,2~3 d 后可下床活動。但術后早期禁止劇烈活動和重體力勞動。

(參考文獻略)

參與本指南編寫及討論成員(排名不分先后):唐健雄、陳雙、田文、陳杰、李健文、馬頌章、田利國、陳革、李靜、陳敏、卜建紅、李曉霞、顧巖、石玉龍、熊茂明、翁山耕、劉子文、趙渝、陳思夢、克力木、嵇振嶺、張光永、楊福全、雷文章、王平、周建平、王蔭龍、梁存河、李航宇、武彪、周保軍、沈倩云、龔昆梅、蔡小勇、杜曉宏、陳健民、洪楚原、陸朝陽、閻立昆、宋自芳、侯明星、尹慕軍、姚勝、楊子昂、屈坤鵬、戴勇、黃迪宇、李基業、劉昶、孫惠軍、王小強、吳濤、鄭啟昌、許軍、董謙、焦作義、李興睿、黃耿文、任峰

(2018-06-28收稿)

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